為進一步規范我院內鏡診療人員的資質準入及管理，保障內鏡診療相關操作的安全與質量，依據《醫療技術臨床應用管理辦法》《消化內鏡診療技術管理規范2013版》《呼吸內鏡診療技術管理規范（2012年版）》，結合醫院實際，特制定本制度。

一、總則

本規定所稱內鏡診療技術，是指醫療機構及其醫務人員通過人體正常腔道或人工建立的通道，使用內鏡器械在直視下或輔助設備支持下，以診斷為目的，對局部病灶進行觀察、組織取材等診療操作。其他內鏡下手術及治療技術的人員資質準入均按照醫院《手術分級管理制度》管理。我院現在開展消化內科、肝膽外科、胃腸外科、骨科、呼吸內科、泌尿外科、婦科、小兒內科和耳鼻咽喉科等專業內鏡診療技術。

二、內鏡診療人員準入

（一）人員準入的基本條件：

1、取得《醫師執業證書》，執業范圍為與開展內鏡診療技術相適應的臨床專業；

2、具備主治醫師以上專業技術職務任職資格；

3、經過科室內鏡診療技術系統培訓或外出進修學習至少3月；

4、符合醫院?？茖Ｖ魏蛯I基本病種的要求；

5、目前從事內鏡診療工作，累計參與完成內鏡診療不少于50例；

（二）人員資質準入的審批程序：

1、滿足內鏡人員準入的基本條件后，可填寫《紹興文理學院附屬醫院內鏡診療資質準入審批表》后，向科主任提交資質準入申請；

2、科主任在接到申請后，應及時組織申請人內鏡操作技能考核，考核需同時由兩名副高以上職稱且已具有該內鏡資質的醫師參加，并簽署考核意見，若考核通過，由科主任同意簽字后報醫務處審核；

3、醫務處對科室所報的準入審批表進行認真復核，如無疑義，予以資格準入并授權，相關資料存檔備案；如有疑義，可將審批表退回有關科室。

三、監督管理

（一）醫務處對內鏡診療醫師的資格許可實行動態管理，至少每二年復評一次。當出現下列情況，則應當取消其進行內鏡診療操作的權限，并備案。

 1、達不到操作許可授權所認定的標準者；

 2、對操作者的實際完成質量進行評價，證明其操作并發癥的發生率超過操作標準規定的范圍者；

 3、在操作過程中明顯或屢次違反操作規程者。

 （二）再授權：取消內鏡診療操作權限的，一年后可再提出申請，按本制度規定的申請程序進行，符合要求者，予以再授權。

（三）未經資格準入擅自進行內鏡診療操作者，一經查實，將追究直接責任人和科室負責人的責任。

                                                                           醫務處

                                                                        2019年3月21日